除菌治療を行う前には、胃カメラ（内視鏡）による胃がんの除外の他、「慢性胃炎」の診断が必要になります。すなわち、胃カメラ（内視鏡）所見から「ピロリ菌感染の有無」、「胃がんの有無」、「胃がん発生リスク」、「萎縮性変化の程度」を評価して、その後の方針を明確にします。

専門医が胃カメラ（内視鏡）を行うと、胃の粘膜を観察することによってピロリ菌が感染しているかどうかを高い確率で推測することができます。

なお、従来、胃炎所見とされてきた出血斑、斑状発赤、櫛状発赤、平坦びらん、隆起びらんは、慢性胃炎の存在しない場合にも認められ、ピロリ菌感染とは無関係な所見です。

ピロリ菌感染胃炎（ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎）の胃カメラ（内視鏡）所見の中で、「萎縮性胃炎」および「腸上皮化生」は胃がんの前癌病変として認識されています。

特に「胃体部萎縮性胃炎」、「皺襞肥大型胃炎」、「鳥肌胃炎」は、胃がんのハイリスク群と考えられています。

ピロリ菌未感染、現感染、既感染の3つをピロリ菌検査および胃カメラ（内視鏡）による診断によって明確に区別し、特に胃がん予防効果の高い若い世代での感染例を見過ごさないことが重要です。

では、それぞれについて詳しくみてみましょう。

少し専門的な話になりますが、ピロリ菌未感染の正常の胃粘膜では、胃角部や胃体部全体に規則的に配列した細かい発赤点が観察できます。これは、RAC (regular arrangement of collecting venules) と呼ばれ、正常の胃底腺粘膜の所見です。

ピロリ菌未感染の胃には特徴があります。胃カメラ（内視鏡）で観察すると、胃粘膜はなめらかで光沢があり、粘液は粘り気が少なくさらさらとしており、胃体部大弯のひだは細くまっすぐに走行しています。胃底腺ポリープ、前庭部および胃体部の稜線状発赤、隆起型びらん（たこいぼ状隆起）などの所見が認められることがあります。

ただし、ピロリ菌未感染の胃であっても、幽門腺領域まではRACは認めません。

慢性胃炎を反映する胃カメラ（内視鏡）の所見は、RACの消失、びまん性発赤（胃体部～胃底部、点状発赤（胃体部～胃底部）、ひだの肥厚、結節性変化（鳥肌胃炎）、過形成性ポリープです。他にピロリ菌感染と関連する所見としては、粘液付着、胃液の混濁、黄色斑（キサントーマ）などがあります。

さらに炎症が続くことによって萎縮性変化が進むと、粘膜ひだの萎縮、粘膜下層血管の透見、腸上皮化生の所見が出現します。

特に、萎縮性胃炎、腸上皮化生、皺襞肥大型胃炎、鳥肌胃炎は胃がんのリスク群であるため注意が必要です。

ただし、胃底部はもともと胃壁が薄いため、胃底部のみに認められる血管透見像は生理的な血管像を観察している可能性があるため、胃体下部小弯からの血管透見の連続性を確認する必要があります。

萎縮を認める場合、あるいは非萎縮性粘膜でのRAC消失所見がある場合は、ピロリ菌感染粘膜あるいは過去の感染既往（既感染）と診断できます。

ピロリ菌既感染の胃（除菌後あるいは高度萎縮によるピロリ菌の自然消失）の胃カメラ（内視鏡）観察では、萎縮粘膜を認めますが、胃体部～胃底部の点状発赤やびまん性発赤は消失し、一部にRACが観察されてくることもあり、粘膜がなめらかで光沢を認め、胃体部大弯のひだがほぼ正常であれば、既感染状態を疑う所見です。

また、除菌前から存在していた胃体部や前庭部の発赤が除菌により消失することにより、斑状および地図上発赤として新たに認められることもあります。

腸上皮化生は、胃粘膜の萎縮性変化がさらに進展した状態であり、この状態になるとピロリ菌の生存に適した環境ではなくなるため、ピロリ菌量は激減し、ピロリ菌が検出できないことが多くなります。

胃カメラ（内視鏡）的には萎縮した胃粘膜を背景として、大小さまざまな灰白色の扁平な隆起が多発して認められるのが特徴です。主に幽門前庭部を中心に認められますが、萎縮が進行すると胃体部にも認められるようになります。

胃カメラ（内視鏡）観察では、十分に送気しても腫大しているように見えるひだを「巨大皺襞」とし、これは除菌療法によって著明に改善します。

少し詳しく言うと、胃体部大弯のひだの幅が7mm以上の太いものは4mm以下と比較して胃がんのリスクが33.5倍高まると報告され、特に胃体部のびまん型胃がんのハイリスクとされています。